성폭력 및 성희롱 피해상담(신고)신청서

No.

신청일:        년     월     일     요일

1. 신청자

이름		소속 및 학년
분류	대학생▢ 대학원생▢ 강사▢ 직원▢ 교원▢ 외부인▢ 기타▢	학번/사번/교번
연락처		E-mail
주소

2. 행위자

이름		소속 및 학년
분류	대학생▢ 대학원생▢ 강사▢ 직원▢ 교원▢ 외부인▢ 기타▢	학번/사번/교번
연락처		E-mail
주소		신청자와의 관계

동아대학교 학생상담센터

3. 내용

일시		장소
신청경위	※ 신청경위를 구체적으로 작성해 주십시오. ※상기 내용은 절대 비밀이 보장됩니다.

4. 신청자 요구사항

(직접 작성시)상기 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

년     월     일

신청자                                     (서명 또는 인)

(구술 접수시)상기 내용은 신청자의 진술대로 작성된 것을 확인합니다.

년     월     일

신청자                                     (서명 또는 인)

학생상담센터 귀중

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처리하는 개인정보의 항목

본 센터는 성희롱· 성폭력 피해 신고 및 상담을 위해 필요한 최소한의 개인정보만을 수집합니다.

[신청서 작성 시 수집항목]

필수항목: 성명, 성별, 휴대폰번호, 소속(학과, 학년), 학번(사번), 신청경위

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본 센터는 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. 이용자가 제공한 모든 정보는 다음에 기술한 목적 이외에는 사용되지 않으며, 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

성희롱·성폭력 피해 처리와 상담, 개인 면접 상담

폭력 예방교육, 양성평등 교육의 정보제공

행위자를 위한 성인지 향상 및 재발방지 교육상담

3. 개인정보의 처리 및 보유기간

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20   년    월    일

신청인:            (서명)